Mit dem „Gesetz für bessere und abhängigere Prüfungen“, kurz MDK-Reformgesetz, hat der Gesetzgeber Ende vergangenen Jahres ein Instrument geschaffen, um die überbordenden Prüfungen der Krankenhausabrechnungen einzudämmen. Neben der Reduktion der Zahl der Prüfverfahren werden darüber hinaus die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung von den Krankenkassen getrennt. Statt als MDK werden sie nun in Form einer Körperschaft öffentlichen Rechts als „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt. Heiko Boknecht erläutert die Neuerungen.

Um die Prüfverfahren von Klinikrechnungen zu verringern, war ursprünglich vorgesehen, dass ab 2021 quartalsbezogene Prüfquoten je Krankenhaus gelten sollten. Grundlage dieser Quote sollte der Anteil der korrekten – unbeanstandeten – Prüfungen im Vorvorquartal sein. Je niedriger die Fehlerquote, desto geringer die neue Prüfquote. Viel Wirbel gab es um die Strafzahlungen bei beanstandeten Schlussrechnungen, die mit mindestens 300 € beziffert waren.

Wie jedes Gesetz ließ auch das MDK-Reformgesetz Interpretationsspielraum zu, der es den Beteiligten nicht leicht machte, die relevanten Größen wie Anzahl Schlussrechnungen, Anzahl eingeleitete Prüfungen, Anzahl abgeschlossener Prüfungen, Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen sowie realisierte Prüfquote – um nur einige zu nennen – zu ermitteln. Die Softwareanbieter mussten reagieren und kurzfristig ihre MDK/MD-Tools an die neuen Gegebenheiten anpassen. In dieser Phase stellte dann die „Corona-Krise“ die Gesellschaft und insbesondere die Kliniken vor ganz andere Probleme. Der Gesetzgeber reagierte kurzfristig und verschob mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz einen Teil der Beschlüsse. Für das Jahr 2020 wurde der Prüfumfang für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bundeseinheitlich zunächst auf 12,5% festgelegt, infolge der Corona-Pandemie allerdings auf 5% reduziert. Strafzahlungen sollten danach erst ab 2022 fällig werden.

Dies mag auf den ersten Blick nach Entspannung klingen, aber die Prüfquoten bleiben, und mit deren Überwachung im Rahmen eines überarbeiteten MD-Controllings sollte zeitnah begonnen werden. Die Integration der dafür notwendigen Informationen in die aus den Vorsystemen gespeisten MDK-Cubes ist teilweise unterschiedlich. Beispielhaft wird hier die Umsetzung für den ORBIS-MDK-Cube genannt. Hier wurden die notwendige sog. Fristendokumentation, die im ORBIS ergänzt worden war, sowie die Trennung zwischen Vorverfahren und Einleitung des MD-Prüfverfahrens vollständig integriert. Diese Daten sind nun in die Basis für die Berechnung der Kennzahlen einbezogen. Darüber hinaus wurde für die Ermittlung der quartalsbezogenen Schlussrechnungen eine Lösung gefunden, auch im Zusammenspiel mit Kunden oder dem GKV-Spitzenverband. Die MDK-Erweiterungspakete bieten nun die Möglichkeit, nach den Detailebenen Vorgang, MD-Verfahren, Quoten und Beträgen auswerten zu können nach Blickwinkeln wie Kostenträger als elementarstem Berichtsgegenstand, Prüfgegenstand (einer oder mehreren Problemkategorien), DRG sowie Organisationseinheit und/oder Kostenstellen.

Die Beispiel-Berichte auf der rechten Seite basieren auf dem ORBIS-MDKM.

Heiko Boknecht
Produktmanager Analytics TIP HCe